Romatolojide 3 Ay

Prof. Dr. Ahmet Mesut Onat

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı

Değerli Okurlar,

Romatoid Artit (RA) hakkında 3 ayda, romatolojinin ana dergilerinde (Annals of the Rheumatic Diseases (ARD), Arthritis & Rheumatology (AR), Arthritis Research & Therapy (ART), Rheumatology (RO), ve the Journal of Rheumatology (JR)) basılmış olan yayınlara değinerek bu makalelerden bir tanesini de kendi yorumlarımı katarak değerlendirmeğe çalışacağım.

Epidemiyoloji ve Klinik:

  1. ARD Ağustos sayısında Saevarsdottir ve arkadaşları; SWEFOT çalışma verilerine dayanarak, erken RA’da radyolojik ilerlemenin bağımsız ve kuvvetli bir belirtecinin sigara içiciliği olduğunu belirtmişler.
  2. ARD Eylül sayısında Rakieh C ve arkadaşları; özgün olmayan kas-iskelet sistemi yakınması olan hastalarda anti-CCP antikor pozitifliğinin hastalık gelişimi için önemli bir risk faktörü olabileceğini, hazırladıkları güzel bir risk skalası ile daha değerli kılmışlar.
  3. ARD Eylül sayısında Ward MW ve arkadaşları; Klinik çalışmalarda bireysel ve genel RA aktivite değerlendirmesinin, daha iyi hesaplamalarla klinik olarak beklenen önemli değişiklikleri daha iyi yansıtabileceğini göstermişler.
  4. ARD Eylül sayısında Dougados M ve arkadaşları; RA hasta değerlendirmesinde, hemşire kontrolünde yürütülen hasta takibinin hastalık aktivitesi ve ko-morbidite üzerine oldukça olumlu etkilerini gösteren çok merkezli bir çalışma yayınlamışlar.
  5. AR Temmuz sayısında Genovese MC ve arkadaşlar; Behçet hastalığında Cerrahpaşa grubunun başarılı buldukları apremilastı, RA’da etkisiz bulmuşlar.
  6. AR Temmuz sayısında Brouwer J ve arkadaşları; RA hastalarında düşükleri analiz ettiklerinde (28 düşük/162 gebelik) bu hastaların anti-CCP titresinin ve ortalama gebelik yaşlarının daha fazla olduğunu görmüşler.
  7. AR Ağustos sayısında Solomon DH ve arkadaşları; RA’da kardiyovasküler riski daha doğru bir şekilde sınıflandırmak istediklerinde hastalık aktivitesi ve süresi, fonksiyon kaybı ve kortizon kullanımının etkin olduğunu güzel bir çalışma ile bildirmişler.
  8. AR Ağustos sayısında Katherine PL ve arkadaşları; LDL ve HDL nin majör kardiyovasküler komplikasyonlarda RA hastalarında lineer ilişkilerinin olmadığını ve RA dışı hastalıklarla arasında fark olmadığını söylemişler.
  9. AR Eylül sayısında Mackey RH ve arkadaşları; RA hastalarında anti-CCP ve kardiyovasküler hastalık ilişkisini incelediklerinde, postmenopozal dönemde riskin 1.5-2.5 arasında arttığını, bunun da ancak klasik risk faktörleri ve inflamasyon şiddeti ile ilişkili olduğunu görmüşler.
  10. R Temmuz sayısında de Groot L ve arkadaşları; Erken RA’da hastalık aktivitesinindeki azalmaya rağmen, kardiyovasküler hastalık erken belirteçlerinin azalsa da tam düzelmediğini vurgulamışlar.
  11. R Ağustos sayısında Bartels CM ve arkadaşları; RA ve diyabet olan hastalarda retinopati sıklığının diyabetlilere göre daha az olduğunu görmüşler ve RA ve diyabet patofizyolojisindeki bu paradoksa dikkat çekmişler.
  12. R Eylül sayısında Solow EB ve arkadaşları; RA hastalarının el grafilerindeki vasküler kalsifikasyonun antikorlar, kardiyovasküler risk faktörleri ve mortalite ile ilişkisini incelediklerinde mortalite için prediktif bir değer olabileceğini bildirmişler.
  13. R Eylül sayısında Henes M ve arkadaşları; RA hastalarının ve birlikte SpA ve Behçet hastalarının da, ovaryan rezervinin belirgin olarak düştüğünü ilk kez bir çalışma ile ortaya koymuşlar.
  14. ART Temmuz sayısında Contreras-Yanez I ve arkadaşları; Erken RA’da tedavi sürekliliği, genç yaş, erkek cinsiyet ve düşük hastalık aktivitesinin tedavi etkinliğini arttırdığını söylemişler.
  15. ART Ağustos sayısında Aletaha D ve arkadaşları; RA klinik çalışmalarında, anti-CCP antikorunun aksine RF’nin bazal hastalık aktivitesi ile ilişkili olduğunu belirtmişler.
  16. ART Ağustos sayısında Mangnus L ve arkadaşları; Geniş bir Avrupa kohortunda, ileri yaşta başlayan RA’nın daha şiddetli eklem hasarı olduğunu ve bu durumun bağımsız olarak yaş ile ilişkili olduğunu göstermişler.

 

 

Patogenez:

  1. ARD Temmuz sayısında Laurent L ve arkadaşları; IgM-RF’nin, RA’ya spesifik immün kompleks içeren antisitrüline protein antikorlarının başlattığı ve makrofajların indüklediği inflamatuar yanıtı büyüttüğünü göstererek bu iki antikor sisteminin patogenezdeki birlikteliğinin etkisini saptamışlar.
  2. ARD Ağustos sayısında Bayley R ve arkadaşları otoimmünite ilişkili genetik PTPN22 R620W varyantının RA ve sağlıklı bireylerde nötrofil aktivasyonu ve fonksiyonunu arttırdığını göstermişler.
  3. ARD Ağustos sayısında Hartkamp LM ve arkadaşları; artrit modelinde lenfoid ve myeloid hücre katkısı için gerekli olan Bruton tirozin kinaz enzimini inhibe etmenin patogenezde etkin rol oynayacağını görmüşler.
  4. ARD Eylül sayısında Ytterberg AJ ve arkadaşları; RA’da akciğer ve kalpteki ortak immünolojik hedeflere baktıklarında sitrülinize peptidler karşımıza çıkmış.
  5. AR Temmuz sayısında Seror R ve arkadaşları; Sigara içmeyen RA hastalarında anti-Porphyromonas gingivalis antikorlarının erken RA ve progresif hastalık ile ilgisini göstermişler.
  6. AR Temmuz sayısında Talbot J ve arkadaşları; CCR2 ekspresyonunun, RA hastalarında nötrofillerin ekleme göçünde önemli rol aldığını belirtmişler.
  7. AR Temmuz sayısında Undine M ve arkadaşları; RA’da bozulmuş olan monosit apoptozisinde TRAIL ve TRAIL ilişkili apoptozisin rolünü araştırdıklarında bu yolağın rolünü saptamışlar.
  8. AR Ağustos sayısında Tsuda R ve arkadaşları; Sitrülinli proteinlere karşı RA hastalarından elde edilen antikorların, pek çok mikrobiyal ve gıdasal sitrülinli proteinle de reaksiyon verdiğini bildirmişler.
  9. AR Ağustos sayısında Svard A ve arkadaşları; Sigara ve ortak epitop ilişkisinin erken RA’da siklik sitrüline peptidlere karşı gelişen IgG ve IgA tipi antikorların farklılık gösterdiğini bulmuşlar.
  10. AR Eylül sayısında Druce KL ve arkadaşları; RA hastalarındaki halsizliğin sebebinin inflamatuar hastalıktan bağımsız olduğunu görmüşler.
  11. AR Eylül sayısında ve Chang H arkadaşları; PTPN22’de gerekleşen W620 polimorfizminin sitrülinizasyonu ve NETozisi arttırdığını saptamışlar.
  12. AR Eylül sayısında Rivellese F ve arkadaşları; RA hastalarında IL33 aktivasyonunun mast hücre aracılı inflamasyon inhibitör yolağını uyandırarak IL10 ve histamin düzeyini arttırarak, tedavide bir hedef olabileceğini vurgulamışlar.
  13. R Temmuz sayısında Sandoo A ve arkadaşları; 201 RA hastasının 6 yıllık izleminde, asimetrik dimetil arjininin inflamasyon ile ilişkisini bildirmişler.
  14. R Ağustos sayısında Nakano S ve arkadaşları; IL35’in RA hastalarında T hücrelerinin periferal immün yanıtını baskıladıklarını göstermişler.
  15. ART Ağustos sayısında Habets KLL ve arkadaşları; Anti-CCP antikorunun RA trombositlerinin aktivasyonuna neden olduğunu ve bu durumun hastalıktan yıllarca önce pozitifleşen bu antikorun aynı zamanda vasküler patolojideki yerini de açıklayabileceğini ortaya koymuşlar.

 

Tanı ve Görüntüleme:

  1. AR Ağustos sayısında Fujimoto M ve arkadaşları; RA hastalarının anti-IL6 tedavileri sırasında, lösinden zengin α2-glikoproteinin eklem inflamasyonunu gösterebileceğini saptamışlar.
  2. R Ağustos sayısında Naredo E ve arkadaşları; Biyolojik ilaç dozunun azaltılması planlanan RA hastalarında doppler ultrason ile saptanan sinovitin yol gösterici değeri olduğunu göstermişler.
  3. R Eylül sayısında Regensburger A ve arkadaşları; RA’da erozyon tamirinin izleminde MR ve yüksek çözünürlüklü periferal kantitatif BT’yi karşılaştırmışlar. Sonuçta iki yönteminde bir katkısı ve farkını görmemişler.

 

Prognoz:

  1. AR Temmuz sayısında Baker JF ve arkadaşları; RA hastalarında özellikle yılda 3kg/m2< kilo kaybının, mortalitenin bağımsız ve güçlü bir göstergesi olduğunu fark etmişler.

Tedavi:

  1. ARD Temmuz sayısında Guma M ve arkadaşları; kanser invazyonunda etkin olan bir enzim olan kolin kinazın inhibisyonunun RA tedavisinde de etkin olabileceğini saptamışlar.
  2. ARD Ağustos sayısında Smolen JS ve arkadaşları; yeni bir anti-B hücre antikoru olan tabalumabın RA tedavisinde etkin ve güvenli olmadığını saptayarak faz III çalışmasını erken sonlandırmışlar.
  3. AR Temmuz sayısında Rossato E ve arkadaşları; fare deneyinde, insan IgA monomerlerinin fosfataz 1 inhibitör yolağı üzerinden artriti düzeltebileceğini göstermişler.
  4. AR Ağustos sayısında Meghna J ve arkadaşları; Anti-TNF antikor ilaç düzeylerinin EULAR tedavi yanıtsızlığı ile ilişkisi olduğunu ve bu testlere bakılmasını önermişler. Ancak ilaç antikoru olan hastaların daha düşük dozda metotreksat almaları ve obez olmalarına da dikkatleri çekmişler.
  5. AR Ağustos sayısında Reddy V ve arkadaşları; Tip I anti-CD20 antikoru olan Rituksimab yerine tip II antikorların kullanılması halinde, RA ve SLE tedavilerinde daha etkin sonuç alınabileceğini bildirmişler.
  6. R Temmuz sayısında Forsblad-d’Elia H ve arkadaşları; İsveç biyolojik kayıt kütüğünün verilerine göre, 1 yıl süreli Tocilizumab tedavisinde, ilaçta kalımın %64 olduğunu ve %80 hastanın EULAR tedavi yanıtlarının olduğunu göstermişler. Önceki biyolojik kullanımının, düşük CRP ve yüksek HAQ değerlerinin ilaç bırakma ile ilişkili olduğunu bulmuşlar.
  7. R Ağustos sayısında Wevers-de- Boer KVC ve arkadaşları; Erken RA veya sınıflandırılamayan artrit olup da 1 yıllık remisyon sonrasında hastaların %32’sinin ilaçsız remisyonda kaldığını ve ACPA pozitif hastaların remisyon süresinin daha kısa olduğunu belirtmiş.
  8. R Eylül sayısında Gabay C ve arkadaşları; İsviçre kayıt kütüğüne dayanarak, biyolojik monoterapisinin kombine DMARD kullanımına göre daha az etkin olduğunu tespit etmişler.
  9. ART Ağustos sayısında Wang L ve arkadaşları; RA’da semaphorin-4A’nın patogenez ve aktivite ilişkisini göstererek, inhibisyonu ile tedavi etkinliğini de saptamışlar.
  10. ART Ağustos sayısında Markusse IM ve arkadaşları; BeST çalışmasının 10 yıllık verilerine dayanarak, RA alevlenmelerinin eklem hasarında ilerleme ve sakatlığa neden olduğunu görerek, alevlenme döneminde tedavi yoğunlaştırılmasını önermişler.

 

Bu sayıda Arthritis & Rheumatology dergisinin Eylül sayısında basılmış olan ve RA ile ilgili Marc Feldmann ve Ravinder N. Maini tarafından kaleme alınan RA’da “şifa” hedefine daha mı yakınız başlığı ile sunulan derlemeden bahsetmeye daha doğrusu kendi yorumumu da katarak özetlemeye çalışacağım. Makalenin değeri, anti-TNF tedavinin RA’da etkin olduğunu ortaya koyan bu iki değerli akademisyen tarafından kaleme alınmasıyla daha da belirgin hale gelmiş.

Son 10 yılı geçen zamanın bize öğrettiği, biyolojik DMARD tedavilerinin ACR %20 iyileşmelerinde benzer bir şekilde %60’lık, ACR %50 ve %70 iyileşmelerinde de %40 ve %20’lik bir tedavi yanıtı sağladığıydı. Bu da bize kaba bir ifade ile hastalarımızın yarısında remisyona yaklaştığımızı göstermekte. Hastalık süresi uzun, fiziksel kısıtlılığı olan, yapısal hasar gelişmiş, yüksek hastalık aktiviteli, yaşlı, vücut kitle indeksi yüksek ve sigara içen kişilerde iyileşmenin daha az sağlanabildiğini de artık biliyoruz.

Gelişen zamanla beraber anti-TNF pazarının ciddi bir maliyete ulaşması ve yeni gelen ilaçların pazarı büyütmesi, biyobenzer ilaçların beklenen ucuz ilaca kavuşma hayalinden çok uzak olması, gelecekte ülkelerin ve sigorta şirketlerinin bu ilaçlara bakışını da negatif yönde etkilemekte. Yeni tedavi hedefleri olarak karşımıza çıkan; IL6, CD20, CTLA4Ig inhibitörlerinin de anti-TNF tedaviler ile benzer sonuçlarda gezmesi, hatta gelmekte olan IL17, granülosit makrofaj koloni uyarıcı faktörünün de mucizeler gerçekleştirmesinin beklenmemesi bizleri farklı çözümlere zorlamakta. Bu noktada da erken tedavi, biyolojik ve metotreksat kombinasyonları kılavuzlarda daha sağlam yer bulmaktalar. Biyolojik kombinasyonlarının (Etanercept+anakinra ve etanercept+abatacept) daha fazla etki değil, aksine yan etki üretmesi bu yöndeki ufkumuzu sınırlandırmakta. Özellikle de başta anti-TNF ajanlar olmak üzere, biyolojik direnci gösterenlerde kür hedefi uzak dağlar ardına taşınmakta.

Yeni tedavi hedefleri olarak;

  • Anjiyogenezis; mesela VEGF
  • Fibroblast benzeri sinovisitler (FBS) özellikle metalloproteinaz ilişkileri nedeniyle
  • Doku yıkım mekanizmaları
  • Antijen özgün tedaviler gündeme gelebilir mi? Soruları yazarlar tarafından ele alınmış.

Anti-TNF ve anti-IL17 kombinasyonu göz kırpsa da, özellikle RA için dikkat edilmesi gereken detaylar mevcut. Agonistik antikor tedavileri de olası artmış enfeksiyon riskleri barındırmaktalar. Sonuç olarak makalenin tümünün okunmasının faydalı olacağı görüşüm olsa da, henüz kür hedefinden hayli uzak olduğumuz yazarların da farkında olmadan kabullendikleri, ancak son 10 yılın tecrübesinin de bilimin ihtirasını kamçıladığı anlaşılmaktadır.

Prof. Dr. Servet AKAR

İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Romatoloji BD

 

Merhaba arkadaşlar,

Bu yazıda sizlerle daha önce iki defa yaptığımız için artık alışmış olduğunuzu ümit ettiğim şekilde spondiloartrit (SpA) konusunda Temmuz, Ağustos ve Eylül aylarında belli başlı dergilerimizde yayınlanmış ve benim dikkatimi çeken makaleleri sizlerle paylaşmayı hedefliyorum. Yine hatırladığınızı umduğum şekilde bu yazıda bir makaleye daha ayrıntılı bakıp, bir miktar kendi fikirleri mi de sunmaya çalışacağım.

Öncelikle gözden geçirdiğim dergilerin Annals of the Rheumatic Diseases (ARD), Arthritis & Rheumatology (AR), Rheumatology (RO) ve the Journal of Rheumatology (JR) olduğunu vurgulamak istiyorum.

İlk olarak bu dergilerde yayınlanan ve benim tam metin ulaşım listemdeki makaleleri ve kategorilerini vereceğim:

Epidemiyoloji:

  1. JR Ağustos sayısında Japonya’da psöriatik artrit prevalansı ve klinik özelliklerine dair bir epidemiyolojik bildirim var.
  2. JR Eylül sayısında Dokuz Eylül Üniversitesi’nden yeni vaka tanımlaması ile yapılmış ilk çalışmalardan birisi olması nedeniyle önemli olabilecek bir yazıyı, aksiyal SpA sıklığına dair bir üniversite hastanesi çalışanları arasında yapılan bir prevalans çalışmasını, hatırlatmak istedim.

Patogenez:

  1. ARD Temmuz sayısında SPARCC ve TASC konsorsiyumlarının ortak çalışması olan SpA’de kemik yapımı ve rezorpsiyonunda rol alabilecek genlerle radyolojik değişikliklerin yaygınlığına dair bir ilişki çalışması yer almış.

Tanı/Sınıflama: Bu konuda üç ay boyunca çıkan bir yazı bulmak mümkün olmadı.

Görüntüleme:

  1. RO Eylül sayısında; ankilozan spondilitte bir sonuç ölçeği olarak entezis ultrason kullanımına ait bir pilot çalışma sonuçları yayınlanmış. Bu çalışmada Aşil düzeyinde ultrason kullanılmış ancak aynı sayıda yayınlanmış ve Sibel Zehra Aydın ve Dennis McGonagle tarafından yazılmış bir editöryalde Aşil için ultrason protokolünün kısıtlılığından bahsedilmiş.
  2. JR Temmuz sayısında sakroiliak eklem için Kanada’lılarca geliştirilen SPARCC skorunun SPACE kohortunda metrik özellikleri irdeleyen bir çalışma görülebilir.
  3. JR Eylül sayısında PET-CT/MRI birleşiminden oluşan bir hibrit görüntüleme tekniğinin sakroiliak eklem ve spinal görüntülemedeki yerine dair bir pilot çalışma benim ilgimi çekmek için yeterli oldu.
  4. AR Temmuz sayısında bu konuda bulunabilecek tek yazı SpA hastalarında spinal inflamasyonun değerlendirilmesinde MRI görüntülerinin bilgisayar destekli skorlamasına dair düşük ‘impact’lı bir araştırma idi.

Prognoz:

  1. RO Ağustos sayısında çok sayıda ANCA ilişkili vaskülit yazısı arasında dikkat çekici ve cazip başlıkları ile bir iki SpA yazısı da serpiştirilmiş. Bunlardan biri psöriatik artritli hastalarda alevlenme tanımlamasında eklemlerin belirleyici rolüne vurgu yapıyor.
  2. RO Eylül sayısında şiddetli alevlenmenin ankilozan spondilit için kötü prognostik olduğuna dair bulgular yayınlanmış.
  3. ARD Ağustos sayısında özetle 5 yıllık takipte CRP ve ASDAS’ın bir kardiyovasküler hastalık göstergesi olarak arteriyel stiffness artışı ile ilişkili olduğunu söyleyen bir çalışma belki okunabilir.

Tedavi:

  1. RO Temmuz sayısında İspanya Romatoloji Derneği ile Hastane Eczane Derneklerinin romatoid artrit, ankilozan spondilit ve psöriatik artritte biyolojik tedavi “optimizasyonu” konusundaki önerileri gözden geçirilebilir. Anna R Moverley ve arkadaşlarının bu yazısının başlığı “It’s not just the joints, it’s the whole thing: qualitative analysis of patients’ experience of flare in psoriatic arthritis.” şeklinde oldukça dikat çekici.
  2. Yine aynı sayıda emAR II çalışmasının sonuçlarına göre İspanyol SpA hastalarında anti-TNF ilaçlar için ilaçta kalım verileri özetlenmiş.
  3. JR Temmuz sayısında bulunabilecek bir randomize kontrollü çalışmada ankilozan spondilit hastalarında klinik yanıtın idamesinde haftalık 25 mg etanercept tedavisinin, 50 mg/hafta kadar etkili olduğu gösterilmiş.
  4. JR Ağustos sayısında bu defa Baraliakos ve arkadaşları randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarını havuzlayarak ankilozan spondilitte, anti-TNF tedavi ile klinik remisyona ulaşmayı tahmin etmeye yarayan göstergeleri araştırmışlar.
  5. Son günlerin popular (!) konularından birisi olarak; düşük hastalık aktiviteli SpA hastalarında, TNFi tedavinin standard ve doz azaltma stratejilerinin karşılaştırıldığı bir çalışma JR Eylül sayısında okunabilir.

Diğer:

  1. RO Temmuz sayısında Mark Lunt tarafından kaleme alınmış istatistiki modelleye giriş başlıklı ve linear regresyonun konu edildiği iki gözden geçirme bence okunmaya değer ama dergi içerik listesinin başında “İstatistiki modellemeler: tümü yanlış ama bazıları kullanışlıdır” başlıklı bir editorial olması biraz “sarkastik” izlenimi veriyor.
  2. AR Eylül sayısında iki ardışık yazı ile pediatrik seronegatif entezit ilişkili artritte etanerceptin yeri ile pediatrik vakalarda sakroiliak eklem MR görüntülemesinde kontrasta ihityaç var mı sorusunun cevaplanmaya çalışılıyor.
  3. ARD Ağustos sayısında ASAS grubunun birinci basamak hekimleri veya romatolog olmayan hekimler için aksiyal spondiloartrit düşünülen hastalarda romatoloğa refere etme konusundaki önerilerini yayınladılar. Kısaca bu önerilerde 45 yaşından önce yakınmaları başlayan ve kronik bel ağrısı olan (≥3 ay) hastaların aşağıdakilerden herhangi birisi mevcut ise romatoloğa yönlendirilmesi öneriliyor:
    1. İnflamatuvar bel ağrısı
    2. HLA-B27 pozitifliği
    3. Mevcutsa görüntülemede sakroiliit (direkt grafi veya MR)
    4. Artrit, entezit ve/veya daktilit başta periferik bulguların varlığı
    5. Eklem dışı bulguların varlığı (psöriazis, inflamatuvar barsak hastalığı ve/veya üveit)
    6. Ailede SpA öyküsü
    7. Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlara iyi yanıt
    8. Artmış akut faz reaktanları

 

Yine bu yazı aracılığı ile sizinle daha derinlemesine paylaşmak istediğim ARD Temmuz sayısında EULAR’ın SpA tanısında ve yönetiminde görüntüleme tekniklerinin kullanılmasına dair önerileri bence mutlaka hepimizin haberdar olması gereken bir yazı. Uzun süredir online ulaşılabilir olmasına ve zaten çeşitli vesilelerle gözden geçirildiğini düşünmeme rağmen bir defa da ben bu yazıyı özetlemeye çalışacağım.

Yazının tam olarak künyesi şöyle: Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, Aegerter P, van der Heijde D, D’Agostino MA, Baraliakos X, Pedersen SJ, Jurik AG, Naredo E, Schueller-Weidekamm C, Weber U, Wick MC, Bakker PAC, Filippucci E,

Conaghan PG, Rudwaleit M, Schett G, Sieper J, Tarp S, Marzo-Ortega H,

Østergaard M. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2015;74:1483-7.

Spondiloartritli hastalarda spesifik klinik bulgunun olmayışı ve klinik yakınmaların zaman içerisinde değişebilmesi yanında radyografik sakroiliitin AS tanısı ve sınıflamasında hala altın standard olmasına karşın direkt grafilerin oldukça düşük sensitivitesi nedeniyle daha sensitif ve değişikliklere duyarlı olduğu düşünülen manyetik rezonans (MR), ultrasonografi (US) gibi görüntüleme yöntemlerinin daha sık kullanılır hale gelmesi bu önerilerin önemine işaret etmektedir.

Bu önerilerin ortaya çıkışında romatolog, radyolog ve yöntem bilimcilerden oluşan 21 uzman görev almış. İlk toplantıda ilgili uzmanlar SpA’da görüntüleme ile ilişkili olduklarına inandıkları 12 anahtar araştırma sorusu geliştirmişler ve sonra bu soruları cevaplamaya yönelik sistematik literatür araştırması yapılmış ve sonuç olarak aşağıdaki 10 öneri şekillenmiş:

  1. Aksiyal SpA tanısı için yapılacak ilk görüntülemenin direkt grafi olması gerektiği, ancak kısa semptom süresli genç hastalarda başlangıç yöntemi olarak MR’ın seçilebileceği vurgulanmış. Klinik semptomlar ve konvansiyonel grafinin tanı için yeterli olmadığı durumlarda ise sakroiliak eklem (SİE) MR öneriliyor. Ancak ilginç olarak MRI’da yalnız inflamatuvar lezyonların değil yapısal değişikliklerin de göz önünde bulundurulması gerektiği vurgulanıyor. Bu aşamada sakroiliak eklem CT, sintigrafi ve hatta spinal MR’ın tanı için önerilmediği hatırlatılıyor.
  2. Periferik SpA tanısında özellikle entezit için US ve MR’ın kullanılabileceği belirtilmiş. Bu iki görüntüleme yönteminin artrit, bursit ve tenosinovit saptanmasında da kullanılabileceği belirtiliyor.
  3. Aksiyal SpA hastalarının aktivite takibinde SİE ve/veya spinal MR kullanılabilir. Ancak ne sıklıkla çekim yapılacağı konusunda ve henüz kontrast kullanımının gerekli olup olmadığı yönünde yeterli kanıt olmadığı vurgulanıyor.
  4. Aksiyal SpA hastalarında yeni kemik yapımı başta yapısal değişikliklerin izleminde konvansiyonel grafiler kullanılabilir ancak iki yıldan daha sık tekrar edilmemelidir. Bu konuda eldeki veriler çok bu yönde olmasa da “MR ilave veri temin edebilir” cümlesi kullanılıyor.
  5. Periferik SpA hastalarınında aktivite takibinde, özellikle sinovit ve entezit için, klinik ve biyokimyasal analizler yanında US ve MR ek veri sunabilir şeklinde öneri getirilmiş.
  6. Periferik SpA hastalarında yapısal değişikliklerin takibi gerekiyorsa direkt grafinin kullanılması gerektiği belirtiliyor. Burada da US ve MR ek bulgu sağlayabilir diye belirtiliyor.
  7. Aksiyal SpA hastalarında sonuç/hastalık şiddetinin öngörülmesinde lomber ve servikal lateral grafilerin kullanılabileceği belirtiliyor. Yine bu hastalarda MR’da yağlı değişikliklerin ve köşe inflamatuvar lezyonların (CIL) da öngördürtücü olabileceği söylenmiş. Ancak önerilerin altında bu maddenin yalnızca AS hastaları için uygun olduğu ve non-radyografik aksiyal SpA için geçerli olmadığı belirtiliyor.
  8. Aksiyal SpA hastalarında anti-TNF tedaviye iyi klinik yanıtı tahmin etmede, özellikle spinal olmak üzere, MR’da yaygın inflamatuvar aktivite varlığının kullanılabileceği öneriliyor. Bu şekilde klinik muayene, CRP yanında anti-TNF tedavi kararı vermede MR’ın yardımcı bir araç olduğu belirtiliyor.
  9. Spinal kırıktan şüpheleniliyorsa konvansiyonel grafilerin başlangıç modalitesi olduğu, direkt grafilerin negatif olduğu durumlarda CT’nin kullanılması gerektiği önerilmiş. Yumuşak doku lezyonlarının gösterilmesinde ise CT yanında MR’ın ilave bir tetkik olabileceği de vurgulanmış.
  10. Son olarak lomber grafide sindesmofiti olmayan aksiyal SpA hastalarında osteoprorozun kalça ve antero-posterior omurga DXA ile değerlendirilmesi gerektiği, sindesmofit varsa kalça ile birlikte lateral spinal DXA veya kantitatif CT kullanılabileceği öneriliyor.

Sonuç olarak bu önerilerin nihai olmadığı ve eldeki en iyi kanıta göre yapıldığı akılda tutulmalıdır. Ancak söz konusu önerilerin özellikle SpA konusunda daha az deneyimli klinisyenlerin pek çok sorusuna pratik çözüm getirebileceğini düşünmekteyim.

Hepinize iyi okumalar…

Doç. Dr. Bünyamin KISACIK

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Romatoloji Bilim Dalı

 

Temmuz-Eylül tarihleri arasında vaskülit ile ilişkili çalışma sayısında artış mevcut. Özellikle granülomatoz polianjitis ve dev hücreli arterit ile ilişkili çalışmaların öne çıktığı görülüyor. Genel olarak öne çıkan yazıların başlıklarını aşağıda bulabilirsiniz. 3 ay içerisinde öne çıkan yazı olarak da vaskülit ile gebelik sonuçlarını değerlendiren bir çalışmayı özetleyeceğiz.

 

Patogenez

  1. Dev hücreli Arteritte İnflamasyon ve anjiogeneziste Serum Amiloid A (SAA) nın rolünün araştırıldığı bir çalışma. O’Neill ve arkadaşları ex vivo temporal arterit explanlarında ve periferal kan mononükleer hücre kültürlerinde SAA nın proinflamatuar durum üzerine olan etkisine bakmışlar. Indüklenmemiş örneklerde SAA belirgin olarak yüksek saptanmış. SAA indiklenmesi sonrası IL-6, IL-8 ayrıca myofibrobalst outgrowth ve MMP-9 seviyelerinde de kontrol grubuna göre anlamlı artışlar saptamışlar. Arthritis Rheumatology/ Eylül.

Klinik

  1. Wegener Granülomatoz hastalarında Kardiyak tutulumun özelliklerini değerlendirmişler. McGeoch ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 517 wegener hastası arasında %3.3 oranında kardiyak tutulum saptamışlar. Kardiyak tutulumu olan ve olmayan hastalar arasında demografik özellikler, otoantikor pozitifliği ve relaps oranları açısından fark saptanmamış. Journal of Rheumatology/ Temmuz.
  2. Dev Hücreli Arteritli Hastalar Arasında Hastalık Relapsın değerlendirildiği prospektif, Longitudinal, çok merkezli kohort çalışmasında 128 hasta alınmış. Kermani ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 102 kadın ve 26 erkek, ortalama yaş 69.6±8.6, % 34 oranında relaps görülmüş. Relapslardaki en sık semptom başağrısı. Relapslar anında akut faz testleri normal olarak seyretmiş. Bu durum açıkcası bu hastaların takibinde önemli bir sonuç gibi duruyor. Journal of Rheumatology/Temmuz.
  3. Takayasu Arteritli Hastalarının Rutin Pratik Değerlendirmelerinde Indian Takayasu Klinik Aktivite Skoru. Bu çalışma Türkiye den Alibaz-Oner ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma. ITAS2010 144 hastada değerlendirilmiş. Aktif Takayasu hastalarında skor belirgin olarak yüksek saptanmış. Hastaların takibinde hastalık aktivitesini değrlendirmede yardımcı olabilmekle birlikte hekim global değerlendirme ile ITAS2010 arasında uyum ılımlı olarak bulunmuş. Journal of Rheumatology/ Ağustos.
  4. Yaşlı Granülomatoz Polianjitis hastalarında belirgin kemik fraktür riski. Granülomatoz polianjitis hastalarında artmış fraktür riski bulunmaktadır. Faurschou ve arkadaşları bu çalışmada toplumla karşılaştırarak bu riskin hagi grupta arttığını değerlendirmek istemişler. Danimarka da 1995-2010 yılları arasındaki 402 GPA hastası ve kontrol grubu olarak her bir hasat için 7 sağlıklı birey alınmış. Sonuç olarak yaşlı erkek hastalarda belirgin olarak artmış fraktür riski tanımlanmış. (>55) Journal of Rheumatology /Eylül.
  5. Granulomatoz Polianjitis hastalarında Siklofosfamid Tedavisi Sonrası Uzun Süreli takipte Malignite Riskini değerlendiren Faurschou ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada. 1973-1999 yılları arasında 293 GPA tanısı almış hastalarda erken ve geç evredeki maligniteleri değerlendirmişler. Ortalama 9.7 yıl takip mevcut. Toplumdan farklı olarak hastaların takiplerinde artmış nonmelanom cilt kanseri ve mesane kanseri riski saptamışlar. Rheumatology/Agustos

 

  1. Dev Hücreli Arteritli Yatan Hastalarda Komplikasyonlar. Azalmış mortalite, artmış tromboemboli, deliryum ve adrenal yetmezlik riski. Unizony ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmanın temelinde dev hücreli arterit tanılı hastalarda hastane mortalite morbiditesi ile ilgili verilerin olmaması esasına göre gerçekleştirilmiş. Bunun için ulusal veritabanı kullanılmış. Sonuç olarak hastanede yatan dev hücreli arterit vakalarında genel populasyonla kıyaslandığında düşük mortalite riski saptanırken, artmış venöz tromboemboli, deliryum ve adrenal yetmezlik saptanmış. Rheumatology/Ağustos.
  2. Dev Hücreli Arterit ve Polimyaljia Romatika Hastalarında Hastalık Aktivitesiyle İlişkili Serum Belirteçleri başlıklı çalışma aslında okuyunca gerçekten bir romatologu heyecanlandırıyor. Çünkü biliyoruz ki PMR tanısı çok non-spesifik bir hastalık ve diğer patolojilerle karıştırmaya çok müsait. Çalışma için 24yeni tanı temporal arterit (TA) ve PMR tanılı hasta, 14 steroid alan TA/PMR tanılı remisyonda hasta ve 13 sağlıklı kontrol grubu alınmış. Bir çok sitokin ve biyomarker değerlendirilmiş. İçlerinden BAFF (B cell activating factor) ve interlökin-6 TA ve PMR hastalarında hastalık aktivitesiyle güçlü bir ilişki göstermiş. Rheumatology /Ağustos
  3. Takayasu Arteriti ve Ülseratif Kolit Sık Birlikteliği ve Genetik Overlap çalışması. Takayasu arteriti ve ülseratif kolit birlikteliğini son zamanlarda çok fazla duymaktayız. Merkez olarak da bizim 5 vakamız bulunmakta. Bunlarda HLAb52:01 ve IL12B birlikteliği tanımlanmış case reportlar bulunmaktadır. Bu çalışmada 470 Takayasu arteritli hasta arasından 30 ülseratif kolit tanısı olan hasta değerlendirilmiş. Ortak genetik paylaşımlar olsa da en merkezi rolü HLA B52:01 almaktadır. Arthritis Rheumatology/ Eylül

Tedavi

  1. ANCA-İlişkili Vaskülitlerde Klinik Relaps durumunda Tekrarlayan Rituximab uygulamalarının etkinliği değerlendiren bir çalışma. Yusof ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada ANCA ilişkili vaskülitlerde rituximab uygulaması sonrası gelişen klinik relapslarda B hücre biomarkırlarını değerlendirmeyi amaçlamışlar. 35 ANCA ilişkili vaskülit hastasına 2*1000mg olacak şekilde rituximab verilmiş. Relaps durumuna göre rituximab uygulaması tekrarlamış. Relaps oranı 12 ve 18. Aylarda sırasıyla %0-14, naive B hücre popülasyonu ise %31-54 olarak bulunmuş. Sonuç olarak naive B hücre popülasyonunun ANCA ilişkili vaskülitlerde relapsı gösterebilecek bir markır olarak kullanılabileceği düşünülmüş. Annals of Rheumatic Disease/Eylül.

 

 

Bu sayıda özetleyeceğimiz makale Rheumatology Eylül sayısında çıkan sistemik vaskülit hastalarında gebelik sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışma. Primer vaskülitler diğer romatolojik hastalıklara göre daha az sıklıkta görülen hastalıklardır. Özellikle bayanlarda ve doğurganlık çağındaki bayanlarda daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Gebelikle ilgili sonuçları vaka sunumları tarzında olmuştur. Özellikle de sağlıklı kontrol grubu sonuçlarıyla yapılan karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamaktadır. Bu tek merkezli çalışmada 29 sistemik vaskülitli (SV) hastanın 51 gebeliğinin sonuçlarını yaş, vücut kitle indeksi ve etnisite eşleştirilmiş kontrol grubuyla karşılaştırılması amaçlanmış. 2007-2013 yılları arasında SV hastalarının gebelik sonuçları alınmış. 29 vakanın tanıları; 9 granülomatoz polianjitis (GPA), 3 eozinofilik granülomatoz anjitis (eGPA), 7 takayasu arteritis (TA), 2 renal tutulumlu ANCA ilişkili vaskülit, 2 Behçet hastası, 3 ürtikeryal vaskülit (UV), 1 primer santral sinir sistemi vasküliti (PSSV), 1 relapsing polikondrit (RP) ve 1 IgA vasküliti vakası çalışmaya alınmış. SV hastalarının ortalama hastalık süresi 3 yıl (1-14). Konsepsiyon sırasında tüm SV hastaları remisyondaymış. 62 sağlıklı bayanın 156 gebeliği kontrol  grubu olarak çalışmaya dahil edilmiş. Kontrol grubu aynı merkezde 2000-2013 yılları arasında > 22000 gebe kadın arasından eşleştirilerek seçilmiş. Gebelik mortalitesine rastlanmamış. SV ve kontrol grubunda ortalama yaş 36 olarak bulunmuş. SV grubunda 17 hasta prednizolon, 12 hasta azatiopürin, 2 hasta hidroksiklorokin, alırken 5 hasta herhangi bir tedavi almamaktaymış. SV grubunda ortalama gestasyon yaşı 36 hafta, kontrol grubunda 40 hafta olarak saptanmış olup aradaki fark anlamlı (p<0.03). SV grubunda doğum ağırlığı 3 kg, kontrol grubunda 3.5 kg olarak saptanmış olup aradaki fark anlamlı bulunmuş (p=0.004). SV grubunda 9 hastada 13 düşük, 3 hastada pre-eklamsi, 1 hastada antepartum hemoraji, 8 hastada gebelik sırasında alevlenme, 1 hastada doğum sonrası alevlenme saptanmış. Kontrol grubunda 20 hastanın 27 düşüğü saptanmış. SV ve kontrol grubu arasında düşükler açısından herhangi bir fark saptanmamış.

SV grubunda 29 hastadan 9 hastada (%31) gebelik sırasında alevlenme gelişmiş. 3 hasta GPA, 1 hasta eGPA, 1 hasta IgA vasküliti, 1 hasta PA, 1 hasta UV, 2 hasta TA. Bu hastalardan 1 GPA hastasında cerrahi gerektiren progresif subglottik stenoz gelişmiş. Gebelik sonrası yine 9 hastada (%31) hastalık alevlenmesi görülmüş. 3 GPA hastası ve HSP, Behçet hastalığı, eGPA, TA, ÜV, ANCA ilişkili renal vaskülit tanılarından 1 hasta. Hem gebelik sırasında hem de gebelik sonrasındaki hastalık alevlenmeleri hafif-orta seviyede olmuş olup sistemik siklofosfamid uygulamasına gerek duyulmamış. Gebelik süresince ortalama Birmingham vaskülit aktivite skoru 2 (1-5), vaskülit hasar indeksi 2 (1-3) olarak bulunmuş.

Sonuç olarak SV hastalarında düşük doğum ağırlığı ve düşük gestasyon yaşı dikkat çekmekte. Ayrıca gebelik sırasında ve sonrasında şiddetli olmayan hastalık alevlenmeleri göze batmaktadır. Bu çalışma sonuçlarının SV hasta grubunda hastanın soracağı sorular için önemli bir kaynak oluşturacağını düşünüyorum.

Prof. Dr. Ömer Nuri Pamuk

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı

 

Önemli romatoloji dergilerinde son sayılarda sistemik lupus eritematozus (SLE), sistemik skleroz (SSc) ve antifosfolipid sendromu (APS) konulu makaleleri incelediğimizde SLE-metabolik sendrom, ateroskleroz ilişkisi üzerinde duran makalelerin ön planda olduğunu görüyoruz. Burada genel ön plana çıkan yazıları belirtmeye ve SLE tedavisi ile ilgili uzman görüşünü yansıtan bir makaleyi daha detaylı inceleyeceğiz.

Sistemik lupus eritematozus

SLE-Ateroskleroz-Metabolik sendrom

ARD-Temmuz sayısındaki yazılarında Perez-Sanchez ve ark. SLE, APS ve SLE ilişkili APS olgularında mikroarray ile seçilmiş gen ekspresyonlarının her grupta farklı, spesifik ateroskleroz, kardiyovasküler hastalık ilişkili paternde gen ekspresyonu gösterdiğini göstermişlerdir. Metabolik sendrom ilişkili yazılarda ARD-Ağustos sayısında, Parker ve ark. metabolik sendrom prevalansını ilk başta %38.2, 1 yılda %34.8 ve 2 yılda %35.4 olarak bulmuştur. Çalışmada SLE’de metabolik sendromla lupus nefriti, aktif hastalık ve hasar varlığı ilişkili bulunmuştur. Rheumatology’de Temmuz sayısında Ugarte-Gil ve ark. SLE’de metabolik sendromla, düşük yüzdede naive CD4+ T, artmış yüzde de memory CD4+ T hücrelerin ilişkisini göstermişlerdir. AC&R Eylül sayısında Muniz ve ark. premenopozal genç SLE’lilerde metabolik sendrom sıklığının arttığını ve antimalaryal tedavinin ise koruyucu olduğunu saptamışlardır. ARD-Ağustos sayısında Gustafsson ve ark. SLE, APS ve sigara ilişkisini irdelemiş ve  sigaranın vasküler olay ve lupus antikoagülan, AKLA IgG ve anti-Beta2 GPI IgG ile ilgisini bulmuşlardır.

SLE-Tedavi

A&R Ağustos sayısında Jallouli ve ark. hidroksiklorokin kan düzeylerini değerlendirmiş ve düşük kan düzeyi ile yüksek vücut kitle indeksi, steroid tedavisi, düşük trombosit ve nötrofil sayısı ve yüksek kreatinin klirensi ilişkisi saptamışlardır. Rheumatology Temmuz sayısında Chen ve ark. SLE’de hidroksiklorokin kullanımının, steroid kullanımının arttırdığı diyabet sıklığını azalttığını göstermişlerdir. AC&R Ağustos dergisinde Chen ve ark. SLE’de steroid dozu arttıkça ve eşzamanlı immunsupresif kullanımı olmayınca maliyetin arttığını gözlemlemişlerdir. ARD-Temmuz sayısında Ruiz-Limon ve ark. statin tedavisinin SLE’de 1 ay sonunda hastalık aktivitesi, lipid düzeyleri, oksidatif stres ilişkili parametreler ve vasküler inflamasyonu gerilettiği gösterilmiştir.

ARD-Eylül sayısında Furie ve ark. faz 2b çalışmada solübl ve membrana bağlı BAFF’ın yüksek afinitede inhibitörü blisibimodun SLE’de 20. haftada anlamlı etkili olduğunu göstermişlerdir. ARD-Temmuz diğer bir makalede Alexander ve ark. 12 hastada proteozom inhibitörü bortezomibin hastalık aktivasyonunu azalttığı gösterilmiştir.

SLE-Klinik bulgular

Rheumatology-Ağustos sayısında das Neves ve ark. sınıf IV SLE nefritinin uzun dönem remisyon için olumsuz predikte edici en önemli faktör olduğunu göstermişlerdir. J Rheumatology Temmuz sayısında Luk ve ark. proliferatif SLE nefritinde üriner IL-22 mRNA düzeylerinin azaldığı, üriner IL-10 mRNA düzeyinin ise arttığı ve hastalık aktivitesi ile korele olduğunu, aynı zamanda tedavi cevabını predikte ettiğini göstermişlerdir.

A&R Eylül sayısında Guo ve ark. SLE’de endotelin 1 reseptör tip A’ya karşı otoantikorların pulmoner hipertansiyon ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. Rheumatology Eylül sayısında Kommireddy ve ark. SLE hastalarında herhangi bir nedenle iv siklofosfamid kullanımının vazodilatör tedavi kadar etkili olduğunu bildirmişlerdir.

Rheumatology-Temmuz sayısında Pamfil ve ark. EULAR önerileri ile pratiği karşılaştırmış ve sık karşılaşılan problemlerin beyin MR’ın aşırı kullanımı, bilişsel fonksiyon değerlendirmesinin suboptimal oluşu ve serebrovasküler hastalık için immunsupresyonun sık kullanımı olduğunu saptamışlardır.

AC&R Ağustos sayısında Tektonidou ve ark. SLE hastalarında ciddi infeksiyon nedeni ile hastaneye yatış sıklığının arttığı ve genel toplumdan 12 kat artmış olduğunu saptamışlardır. Bu grupta mortalite de artmıştır ve fırsatçı infeksiyonlar, mekanik ventilasyon gerektiren sepsis veya pnömoni mortalite ile ilişkili faktörlerdir.

 

Skleroderma

Skleroderma-Klinik bulgular

A&R Ağustos sayısında Hoffman-Vold ve ark. bazalde yapılan HRCT’nin fibroz gelişimi, fibroz ilerleme hızı ve solunum fonksiyon testlerinde azalmayı predikte ettiği göstermişlerdir.

J Rheumatology Ağustos sayısında Pene ve ark. tek merkezde SSc hastalarında yoğun bakım endikasyonu oluşan hastaların mortalite oranı %31.8 olarak saptanırken, invaziv mekanik ventilasyon kullanımı kötü prognostik faktör olarak saptanmıştır.

A&R Eylül sayısında Rhee ve ark. SSc dahil, konnektif doku hastalığı ilişkili pulmoner hipertansiyonluların, idyopatik PAH’a göre daha fazla tedavi ilişkili yan etki yaşadığını saptamışlardır. AC&R Temmuz sayısında Avouac ve ark. SSc hastalarında high-sensitive kardiak troponin T ve N-terminal pro-brain natriüretik peptid düzeylerinin kardiyovasküler hiçbir risk taşımasalar bile artmış olduğunu ve pulmoner hipertansiyonu belirlemede bir biyomarker olarak kullanılabileceklerini göstermiştir. Rheumatology-Temmuz sayısında Hachulla ve ark. 2 yıl izlemde bazalde EKO ile >36 mmHg ölçülen pulmoner arter basıncının, kateterizasyon olmaksızın azalmış sürvi ile ilişkili olduğunu saptamışlardır.

Skleroderma-Osteoporoz-Yeni kriterler

Lai ve ark. ARD Temmuz sayısında SSc’de kontrole göre vertebra ve kalça kırık riskinin anlamlı arttığını saptamışlardır. Çok değişkenli analizde SSc’lilerde kadın cinsiyet, >7.5 mg prednisolone alımı ve barsak dismotilitesi için iv metoclopramide kullanımı osteoporoz için bağımsız risk faktörleri olarak tanımlanmıştır.

Jordan ve ark. Rheumatology-Ağustos sayısındaki makalesinde yeni kriterlerin performansını değerlendirilmiş ve yeni kriterlerin erken, hafif SSc’de yüksek duyarlılık gösterdiğini gözlemlemişlerdir.

 

Bu sayıda tam metnini özetleyeceğimiz makale ise AC&R’te Eylül sayısında Muangchan ve ark tarafından yayınlanan SLE tedavi algoritması ile ilgili yazı olacak. Makalenin girişinde SLE tedavisi ile ilgili EULAR ve ACR’ın nefrit ve nöropsikiyatrik tutulumla ilgili son yıllarda tedavi kılavuzları yayınladığı ancak bunların çoğunun kanıta dayalı olmadığı, konu hakkında randomize çalışmaların sınırlı olduğu vurgulanıyor. Çalışmanın amacı SLE hakkında uzman kişilerin SLE spesifik organ tutulumu ile ilgili tedavi algoritmalarını değerlendirmek olarak tanımlanıyor.

Son 10 yılda SLE randomize çalışmalara katılan araştırıcılar çalışmaya alınmış ve 3 aşamalı anket uygulanmış. SLE farklı organ tutulumları ile ilgili senaryolarda görüşleri sorulmuş. Her durumda ilk ve ikinci tedavi seçenekleri öğrenilmiş.

Konstitüsyonel semptomlar için ilk tercih düşük doz steroid ve/veya hidroksiklorokin (HCQ) ve/veya methotrexate önerilirken, sonraki tercihte AZA, MTX veya MMF önerilmiş. Ancak bazıları AZA, MTX yeterli veri olmadığından, sadece MMF önermiş.

Diskoid lupus için güneş koruyucu, topikal steroid veya topikal takrolimus ve/veya steroid ve HCQ ilk tercih önerilirken, AZA eklemek ikinci, MMF’e geçmek üçüncü tercih olarak önerilmiş. Rituximab (RTX) ve belimumab (BLM) ise refrakter hastalarda düşünülmüş.

Komplike olmayan dijital, kutanöz vaskülitte ilk tercih sistemik steroid ±HCQ ve/veya MTX, ikinci tercih AZA veya MMF eklemek ve gerekirse siklofosfamide (CYC) geçmek şeklinde tanımlanmış. Gangrenöz dijital, kutanöz vaskülitte ise ilk tercih steroid ve iv CYC, sonrasında AZA veya MMF ile idame olurken, bu tedavi etkisizse RTX veya plazmaferez, prostosiklin eklemek tavsiye edilmiş.

Noneroziv, deformite yapmayan artrit için ilk seçenek HCQ±steroid, sonrasında MTX eklemek, etkisizse RTX, belimumab, AZA, MMF eklenebilir denilmiş.

NSAID’ye refrakter semptomatik perikardit için ilk seçenek sistemik steroid ±HCQ, ikinci olarak MMF, AZA veya MTX eklemek, yine refrakterse RTX veya BLM kullanmak olmuş. Şiddetli perikardiyal efüzyonda aspirasyon önerilmiş. Lupus miyokarditinde sistemik steroid+CYC±HCQ ilk tercih olarak önerilirken idame için MMF ve sonra RTX veya BLM veya IVIG önerilmiş.

Aktif interstisyel akciğer hastalığı için steroid+CYC veya MMF, sonrasında ise AZA veya MMF ile idame önerilirken, ikinci tercih olarak RTX veya IVIG vurgulanmış. Pulmoner arteryel hipertansiyon için steroid+CYC veya MMF ve endotelin antagonistleri önerilirken ikinci tercih fosfodiesteraz inhibitörü eklemek veya idamede MMF kullanmak önerilmiş. İlk tercih etkisizse RTX kullanılabileceği düşünülmüş.

Sistemik semptomlar için fikir birliğine varılamazken, aktif trombositopenide ilk seçenek steroid±HCQ, sonra AZA veya MMF eklemek, üçüncü tercih olarak RTX veya IVIG veya CYC önerilmiş. Splenektomi hakkında fikir birliği oluşmamış.

SLE ilişkili APS için ilk basamak tedavi warfarin veya düşük molekül ağırlıklı heparinle antikoagülasyon ±HCQ önerilirken, sonrasında venöz trombozda direk trombin inhibitörüne geçmek, arteryel trombozda ise aspirin, dipiridamol veya farklı trombosit inhibitörü ilaca geçmek tavsiye edilmiş.

Mononöritis multipleks veya merkezi sinir sistemi vaskülitik tutulumunda ilk tedavi steroid+CYC, AZA veya MMF ile idame olurken, bunlar etkisizse ikinci tercih RTX veya IVIG önerilmiş.

Lupus nefriti için %50 civarında uzman nefrologla birlikte tedavi önerirken, %60 civarında uzman tedavi öncesi biyopsi önermiş. Sınıf III/IV nefritte ilk seçenek sistemik pulse steroid, sonra oral steroid +MMF (ikinci tercih CYC’e tercih edilmiş) ve üçüncü tercih olarak RTX indüksiyon tedavisi olarak önerilmiş. Sınıf V nefritte ilk basamak steroid+MMF, ikinci basamak MMF’i AZA veya CYC veya RTX’a dönüştürmek olmuş. Uzmanların çoğu HCQ ve ACE inhibitörünü nefritte kullanmayı önermişler.  

Prof. Dr. Mehmet Sayarlıoğlu

19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı

 

 

Ailevi Akdeniz ateşi (FMF)

Değerli okuyucular,

Ailevi Akdeniz ateşi (FMF) ile ilgili son üç ayda yayınlanan çalışmaları taradığımızda dikkatimizi çeken makaleler şunlardır;

  1. FMF’de farklı klinik ekspresyonlu farklı hastalık subtipleri: Küme analizinin sonuçları(Akar S, Solmaz D, Kasifoglu T, et al. Different disease subtypes with distinct clinical expression in familial Mediterranean fever: results of a cluster analysis. Rheumatology (Oxford). 2015 Sep 13).
  2. Türk çocuk kohortunda FMF için tedavi uyum skalasının (MASIF) geliştirilmesi(Yesilkaya S, Acikel C, Fidanci BE, et al. Development of a medication adherence scale for familial Mediterranean fever (MASIF) in a cohort of Turkish children. Clin Exp Rheumatol. 2015 Sep 22).
  3. FMF’li çocuklarda büyümede kolşisinin ve hastalık şiddetinin etkisi(Yoldaş TÇ, Çakar N, Başaran Ö, et al. The effect of colchicine and disease severity on physical growth in children with familial Mediterranean fever. Clin Rheumatol. 2015 Sep 18).

 

Bu bültende sizlere Ailevi Akdeniz ateşi (FMF) hastalığı ile ilgili kısa özetini sunacağım çalışma İstanbul Tıp Fakültesi’nden sayın Prof. Dr. Ahmet Gül ve arkadaşlarının yaptığı ve Arthritis Research & Therapy’de yayınlanmış olan “Kanakinumab’ın kolşisine dirençli adölesan ve yetişkin FMF hastalarında etkinliği ve güvenliği” ni inceleyen    çalışma (Gül A, Ozdogan H, Erer B ve ark, Efficacy and safety of canakinumab in adolescents and adults with colchicine-resistant familial Mediterranean fever.Arthritis Res Ther. 2015 Sep 4;17:243).

Çalışma açık etiketli pilot bir çalışma, kolşisin tedavisine dirençli ailevi Akdeniz ateşi (FMF) hastalarında Kanakinumab’ın etkinliğini araştırmak amacı ile yapılmış.

Tolere edebildikleri doz kolşisin kullanmalarına rağmen önceki üç ayda ayda bir veya daha fazla atak geçiren hastalar 30 günlük bir çalışma dönemine alınmış ve bu çalışma döneminde atak geçiren hastalar ikinci 30 günlük çalışma periyoduna alınmış. İlk atakta, hastalara 3 kez 4 haftalık aralıklarla kanakinumab 150 mg sc uygulanmış, hastalar sonraki 2 ay boyunca veya bir sonraki atağa kadar takip edilmiş. Atakların varlığı klinik olarak ateş ve serözitin varlığı, laboratuar olarak da CRP yüksekliği ile doğrulanmış.

Primer etkinlik sonuç ölçütü atak sıklığında tedavi öncesi peryoda göre %50 veya daha fazla oranda azalma olarak değerlendirilmiş. Sekonder sonuç ölçütleri ise son Kanakinumab dozunu takiben sonraki atak gelişme zamanı ve SF-36 ile değerlendirilen yaşam kalitesindeki değişiklikler olarak değerlendirilmiş.

13 hasta çalışma dönemine ve sonra 9 hasta tedavi dönemine alınmış. Hastaların tamamında atak sıklığında %50 ve daha fazla azalma gözlenmiş. Sadece bir hastanın tedavi peryodunda atağı olmuş. C-reaktif protein ve serum amiloid A protein seviyeleri, tedavi süresi boyunca düşük kalmış. SF-36’nın hem mental hem de fiziksel skorlarında 8. Günde anlamlı iyileşme gözlenmiş. 5 hastada 2 aylık takip sırasında bir atak (son dozdan ortalama 71 gün sonra, aralığı 31-78 gün) gözlenmiş. Advers olaylar önceki kanakinumab çalışmalarına benzer bulunmuş.

Çalışmanın limitasyonları olarak; açık etiketli ve kısa tedavi süresinin olması, hastalık şiddeti ve kolşisin direnci için formal tanımlamaların olmayışı gösterilmiş.

Sonuç olarak bu pilot çalışmada Kanakinumab’ın kolşisin tedavisine dirençli ve kolşisini tolere edemeyen FMF hastalarında atakları kontrol altına almada etkili ve güvenli olduğu gözlenmiş. Etkinliği, güvenliği, optimum dozajı ve doz aralığının daha iyi belirlenmesi için ek çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiş.

 

Behçet hastalığı

Behçet hastalığı ile son 3 ayda yayınlanan çalışmalar değerlendirildiğinde dikkatimizi çeken makaleler şunlardır;

  1. İpek yolu boyunca Behçet hastalığının orijinini takip: Antropolojik, evrimsel ve genetic perspektif(Sazzini M, Garagnani P, Sarno S, et al. Tracing Behçet”s disease origins along the Silk Road: an anthropological evolutionary genetics perspective. Clin Exp Rheumatol. 2015 Sep 22).
  2. Behçet hastalığının heterojenitesi: Fagositlerin sitokin üretimi ve oksitadif fonksiyonları, şiddetli belirtileri olan hastalarda değişir(Perazzio SF, Soeiro-Pereira PV, de Souza AW, et al. Behçet”s disease heterogeneity: cytokine production and oxidative burst of phagocytes are altered in patients with severe manifestations.Clin Exp Rheumatol. 2015 Sep 22).
  3. CCR5Δ32 ve Behçet hastalığının ilişkisi: İspanyol populasyonunda vaka control çalışmasından yeni veriler ve metaanaliz(Ortiz-Fernández L, García-Lozano JR, Montes-Cano MA, et al. Association of CCR5Δ32 and Behçet”s disease: new data from a case-control study in the Spanish population and meta-analysis. Clin Exp Rheumatol. 2015 Sep 22).
  4. Behçet sendromunda sonuç ölçütleri geliştirmek için güncel durum, amaçlar ve araştırma gündemi: OMERACT 2014’ten raporlar(Hatemi G, Ozguler Y, Direskeneli H, et al. Current Status, Goals, and Research Agenda for Outcome Measures Development in Behçet Syndrome: Report from OMERACT 2014. J Rheumatol. 2015 Sep 15).
  5. Behçet hastalığı ilişkili HLA-B*51:01’in peptidomu ERAP1 ile farklı şekillenen iki alt peptidom içerir(Guasp P, Alvarez-Navarro C, Gomez-Molina, et al. The peptidome of the Behçet”s disease-associated HLA-B*51:01 includes two sub-peptidomes differentially shaped by ERAP1. Arthritis Rheumatol. 2015 Sep 11).
  6. Behçet hastalığının immunogenetiği: Kapsamlı bir değerlendirme(Takeuchi M, Kastner DL, Remmers EF. The immunogenetics of Behçet”s disease: A comprehensive review. J Autoimmun. 2015 Sep 4).

 

Behçet hastalığı ile ilgili özetini sunacağım çalışma ise Clinical and Experimental Rheumatology’de yayınlanmış olan ve “Behçet hastalığında papülopüstüler lezyonların histopatolojik ve klinik değerlendirmesi”nin yapıldığı çalışma (Kutlubay Z, Mat CM, Aydin Ö ve ark. Histopathological and clinical evaluation of papulopustular lesions in Behçet”s disease. Clin Exp Rheumatol. 2015 Sep 7-baskıda).

 

Behçet hastalığında (BH) çoğu cilt lezyonlarında nötrofilik vaskülitin eşlik ettiği vurgulandıktan sonra hastalıkta görülen papülopüstüler lezyonların akne vulgaris (AV) ile benzerlik gösterdiği belirtilmiş. Çalışmada BH olan hastalarda papülopüstüler lezyonların klinik ve histopatolojik değerlendirmesinin yapılması ve bulguların akne vulgaris (AV) ile karşılaştırılması amaçlanmış.

58 Behçet hastası (52 erkek, 6 kadın) ve 31 AV hastasından (26 erkek, 5 kadın) lezyonlardan 89 punch biyopsi alınmış. Örnekler iki farklı patolog tarafından kör olarak değerlendirilmiş. Dermatologda hastaların tanısına kör olarak yüz, göğüs, sırt, üst ve alt ekstremilerdeki papül, püstül, komedon, folikülit, kist ve nodüllerin sayısını değerlendirmiş.

Papül, püstül ve komedonların sayısı AV grubunda yüzde daha yüksek bulunmuş. BH grubunda ise sırtta papül ve folikülitlerin her ikisinin sayısı, AV grubunda alt ekstremitelerde folikülitlerin sayısı daha yüksek saptanmış.

AV hastaları arasında daha sık olan komedon formasyonu dışında (20/31 (64.5%)’e karşı 23/58 (39.6%), p=0.025), süpüratif folikülit/perifolikülit, intrafoliküler abse formasyonu, lökositoklastik vaskülit veya mikroorganizmaların varlığı AV ve BH ayırımında kullanışlı olarak saptanmamış. Histolojik değerlendirmede gözlemciler arasındaki uyum düşük olarak bulunmuş. Süpüratif folikülit/perifolikülit için Kappa 0.17, intrafoliküler abse formasyonu için 0.39, lökositoklastik vaskülit için 0.51.

Sonuç olarak BH grubunda yüzde lokalize inflamatuar lezyonlar AV grubundaki inflamatuar lezyonlardan – bacaklardaki folikülit gibi- daha az sıklıkta gözlenmiş. BH’ndaki papülopüstüler lezyonların histolojik olarak AV ile ayırımının yapılamayacağı ve bunun bir nedeninin gözlemciler arasındaki belirgin yorum farkı olabileceği belirtilmiş