Tulip Çalışma Formları

Takayasu Gebelik

TAKAYASU ARTERİTİNDE GEBELİK: TÜRKİYE VERİSİ

Geçen yıl, İstanbul Tıp Fakültesi Romatoloji Bilimdalında takip edilen takayasu hastalarındaki gebelik seyri ve hastalık prognozuna etkisi ile ilgili olumlu bulguların elde edildiği  bir çalışma yaptık (Favourable pregnancy outcome in Takayasu arteritis: a single-centre experience. Alpay-Kanitez N, Omma A, Erer B, Artim-Esen B, Gül A, Inanç M, Öcal L, Kamali S. Clin Exp Rheumatol. 2015 Mar-Apr;33). Daha sonra, Brezilya ve Fransız kohortu daha fazla sayıda gebe verisi ile hastalığın gebelik prognozunu olumsuz etkilediği sonucuna varan verilerini yayımladı (Maternal and Neonatal Outcomes in 89 Patients with Takayasu Arteritis (TA): Comparison Before and After the TA Diagnosis. Assad AP, da Silva TF, Bonfa E, Pereira RM. J Rheumatol. 2015 Oct;42(10):1861-4. Takayasu Arteritis and Pregnancy. Comarmond C, Mirault T, Biard L, Nizard J, Lambert M, Wechsler B, Hachulla E, Chiche L, Koskas F, Gaudric J, Cluzel P, Messas E, Resche-Rigon M, Piette JC, Cacoub P, Saadoun D; French Takayasu Network. Arthritis Rheumatol. 2015 Dec;67(12):3262-9). Bu projedeki amacımız önceden hazırladığımız form ile Türkiye verisini ortaya çıkarabilmektir. Çalışmaya ACR-1990 kriterlerine göre TA tanısı konulduktan sonra gebelik geçiren ya da geçirecek olan hastalar alınacaktır. Veriler, prospektif ya da kayıtlara ulaşılabilirse retrospektif olarak kaydedilebilir.

Form doldururken Kerr’s-NIH aktivite ve VDI değerlendirmesi istenmektedir. Aynı zamanda hekim global değerlendirmesi (aktif ya da inaktif) de kıymetli olacaktır.

Formları Word dosyası üzerinde doldurduktan sonra nilalpay@gmail.com adresine gönderebilirsiniz.

Çalışmalarınızda başarıları ve kolaylıklar dileriz.

Nilüfer Alpay Kanıtez

Sevil Kamalı

İndirmek için tıklayınız.

TAKAYASU ARTERİTİ HASTALARINDA GEBELİK TAKİP FORMU

Merkez: Formun tamamlandığı tarih:

İletişim e-mail:

Hasta Adı: Doğum tarihi:
Memleket (Anne:……/Baba:…….)       Anne-Baba Akrabalığı:…..
Öz geçmiş:

Ek Hastalık:

Soy geçmiş:
Sigara kullanımı:….       paket-yıl. * Halen içiyor, *   ….    süredir içmiyor.
Tanı zamanı (ay/yıl): Semptom başlangıç zamanı (ay/yıl):

TUTULAN DAMARLAR: *Arcus aorta,* Torasik aort, *R Karotis, *L Karotis, *R Vertebral, *L Vertebral,

*R Subklavyan, *L Subklavyan, *R Aksiller, *L Aksiller

*R Renal, *L Renal, *Çölyak, *Süperior mezenterik, *R İlyak, *L İlyak

BULGULAR (Herhangi bir zamanda)

  R L   R L   R L
Ekstremite klodikasyosu     Carotodynia     Görme kaybı    
Nabızsızlık     TA farkı   İskemik karın ağrısı  
Senkop   Near senkop   Serebrovasküler olay  
HT   Kalp yetmezliği   Kapak tutulumu  
Pulmoner Hipertansiyon   PAB      

 

Hastalık başlangıcında (tedavisiz)  Laboratuvar:

glukoz

 

 

Kr AST ALT Alb. Lökosit Hgb Plt ESH *CRP #AKLA

Igm:

Igg:

#ANTİB2

Igm:

Igg:

#LAK

 

 

*CRP (normal değer/birim):

#Herhangi bir zamanda eğer bakıldıysa yazınız

GEBELİK ANAMNEZİ

Toplam Gebelik Sayısı:….                                                 Hastalık Öncesi Gebelik Sayısı:….

Her gebelik için anne yaşları:                                            Hastalık Sonrası Gebelik Sayısı:

Hastalık öncesi, yaşanan gebeliklerde fetomaternal komlikasyonlar/olayın gebelik haftasını yanına yazınız

Preekplamsi/

*Eklampsi/

*Düşük/

*HT kötüleşmesi/

*Yeni HT/

 

*Komplike (kanama..vs) section/

*DVT/

*P.emboli/

*Stroke/

*İnfeksiyon/

*Kalp yetersizliği/

*Prematür doğum (<34h)/

*Düşük doğum tartısı/

*IU gelişme geriliği/

 

  1. Gebelik tarih: – Doğum gerçekleştiği gebelik haftası: ….. Anne yaşı:           Doğum şekli: *Sectio  (sebebi:…….,anestezi şekli: ……..),  *Normal doğum
Gebelik öncesi son vizit Gebelik son trimester Postpartum 6. ay Fetomaternal Olay/gebelik haftası:
KASNIH PGA VDI İlaçlar-doz ve kullanım süreleri-ay KASNIH PGA VDI İlaçlar ve dozları

 

KAS-NIH PGA VDI İlaçlar ve dozları

 

*Preekplamsi/.…

*Eklampsi/…

*Düşük/…

*HT kötüleşmesi/…

*Yeni HT….

*Komplike (kanama..vs) section/…

 

*DVT/….

*P.emboli/….

*Stroke/…

*İnfeksiyon….

*Kalp yetersizliği/….

*Prematür doğum (<34h)/….

*Düşük doğum tartısı/….

*IU gelişme geriliği/….

      *Kümülatif prednisolone:….g

*

*

 

      *

*

      *

*

KAS: Kerr’s Activity Score (0: Inactive, 1:active), VDI: Vasculitis Damage Index, PGA: Hekim aktivite değerlendirmesi (Aktif/İnaktif)

 

  1. Gebelik tarih: – Doğum gerçekleştiği gebelik haftası: …..Anne yaşı: Doğum şekli: *Sectio  (sebebi:……., anestezi şekli:……),  *Normal doğum
Gebelik öncesi son vizit Gebelik son trimester Postpartum 6. ay Fetomaternal Olay/gebelik haftası:
KASNIH PGA VDI İlaçlar-doz ve kullanım süreleri-ay KASNIH PGA VDI İlaçlar ve dozları

 

KAS-NIH PGA VDI İlaçlar ve dozları

 

*Preekplamsi/….*Eklampsi/…

*Düşük/…

*HT kötüleşmesi/…

*Yeni HT….

*Komplike (kanama..vs) section/…

 

*DVT/….

*P.emboli/….

*Stroke/…

*İnfeksiyon….

*Kalp yetersizliği/….

*Prematür doğum (<34h)/….

*Düşük doğum tartısı/….

*IU gelişme geriliği/….

      *Kümülatif prednisolone:….g

*

*

 

      *

*

      *

*

KAS: Kerr’s Activity Score (0: Inactive, 1:active), VDI: Vasculitis Damage Index, PGA: Hekim aktivite değerlendirmesi (Aktif/İnaktif)

 

İndirmek için tıklayınız.

Relapsing Polikondrit
DEMOGRAFİK veriler
Ad-Soyad
TC Kimlik No
Doğum tarihi
Cinsiyet K   □     E  □
İlk semptom tarihi
Tanı Tarihi
Tanıda gecikme süre
Takip süresi
Aile öyküsü
Sigara Var □  Yok □ bırakmış□ …. paket/yıl
Eşlik eden hastalıklar DM □ HT □ Guatr □

KAH □ Astım □

KBY

 

Diğer:…

 

KLİNİK bulgular                                                               AÇIKLAMA
TANI ANINDA TAKİPTE
Konstitusyonel Semptomlar
 Ateş Var □  Yok □ Var □  Yok □
 Gece terlemesi Var □  Yok □ Var □  Yok □
 Kilo kaybı Var □  Yok □ Var □  Yok □
 Halsizlik, yorgunluk Var □  Yok □ Var □  Yok □
Genel şikayetler
Kulak ağrısı ve kızarıklığı Var □  Yok □ Var □  Yok □
İşitme azlığı Var □  Yok □ Var □  Yok □
Baş dönmesi Var □  Yok □ Var □  Yok □
Ataksi Var □  Yok □ Var □  Yok □
Gözde kızarıklık Var □  Yok □ Var □  Yok □
Görme kaybı Var □  Yok □ Var □  Yok □
Burunda ağrı ve kızarıklık Var □  Yok □ Var □  Yok □
Epistaksis/sürekli burun akıntısı Var □  Yok □ Var □  Yok □
Konuşma bozukluğu Var □  Yok □ Var □  Yok □
Boğaz ağrısı Var □  Yok □ Var □  Yok □
Ses kısılması Var □  Yok □ Var □  Yok □
Horlama Var □  Yok □ Var □  Yok □
Nefes darlığı Var □  Yok □ Var □  Yok □
Öksürük Var □  Yok □ Var □  Yok □
Göğüs ağrısı Var □  Yok □ Var □  Yok □
Hemoptizi Var □  Yok □ Var □  Yok □
Myalji Var □  Yok □ Var □  Yok □
Artralji Var □  Yok □ Var □  Yok □
Lenfadenopati Var □  Yok □ Var □  Yok □
Karın ağrısı Var □  Yok □ Var □  Yok □
Hematüri Var □  Yok □ Var □  Yok □
Diğer şikayetler
Kulak-Burun-bulguları:
Aurikuler kondrit: Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Seröz otitis media Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Östaki tüp kondriti Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □
İletim tipi işitme kaybı Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Sensorinöral işitme kaybı Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Nazal kondrit Var □  Yok □ Var □  Yok □
Laringotrakeal Tutulum Larenks (Epiglot □ tiroid□ diğer □)

Trakea □

Bronşlar □

Diğer:..

Larenks (Epiglot □ tiroid□ diğer □)

Trakea □

Bronşlar □

Diğer:..

Göz bulguları: Proptozis □

Kapak ödemi □

epislerit/sklerit □

konjoktivit □

keratit □

iridosklit □

retinal vaskülit □

optik nörit □

Proptozis □

Kapak ödemi □

epislerit/sklerit □

konjoktivit □

keratit □

iridosklit □

retinal vaskülit □

optik nörit □

Artrit

 

DIF □ PİF □ MKF □ EB□ Dirsek □ Omuz □ MTF □ AB □ Diz □ Kalça □ DIF □ PİF □ MKF □ EB□ Dirsek □ Omuz □ MTF □ AB □ Diz □ Kalça □

 

Toplam eklem sayısı:

 

Toplam eklem sayısı:

 

Diğer kondritler:

 

 

Manubriosternol kondrit:      □

Sternoklavikuler kondrit:      □

Kostokondrit:                        □

Manubriosternol kondrit:      □

Sternoklavikuler kondrit:      □

Kostokondrit:                        □

 

Kardiyovasküler: Var □  Yok □ Var □  Yok □
Kapak Hastalığı: Aort □ mitral □  triküspid□ pulmoner □  Aort □ mitral □  triküspid□ pulmoner □
Ritm Bozukluğu Atrial flutter□ Atrial Fibrilasyon□ Nodal aritmiler □ Ventriküler aritmiler □ AV Blok □ Atrial flutter□ Atrial Fibrilasyon□ Nodal aritmiler □ Ventriküler aritmiler □ AV Blok □
Perikardit Var □  Yok □ Var □  Yok □
Anevrizma: Atrium □ ventrikül □ çıkan aort □ inen aort □ abdominal aort □ karotis □ subklavian □ iliak □ femoral □  Atrium □ ventrikül □ çıkan aort □ inen aort □ abdominal aort □ karotis □ subklavian □ iliak □ femoral □

 

Açıklama:
Dermatolojik:
Oral aft □ Oral aft □
Genital aft □ Genital aft □
Nodul □ Nodul □
Papül □ Papül □
Ülser □ Ülser □
Tromboflebit □ Tromboflebit □
Ürtiker □ Ürtiker □
Livedo retikülaris □ Livedo retikülaris □
Distal nekroz □ Distal nekroz □
Açıklama:
Renal bulgular:
Kre yüksekliği □ (varsa düzeyi:…) Kre yüksekliği □ (varsa düzeyi:…)
Hematüri □ (varsa düzeyi:…) Hematüri □ (varsa düzeyi:…)
Proteinüri □  (varsa düzeyi:…) Proteinüri □ (varsa düzeyi:…)
Yeni gelişen hipertansiyon □ Yeni gelişen hipertansiyon □
Açıklama
Nörolojik tutulum:
Baş ağrısı □ Baş ağrısı □
Hemipleji □ Hemipleji □
Nöbet □ Nöbet □
Aseptik menenjit □ Aseptik menenjit □
Meningoensefalit □ Meningoensefalit □
Serebral anevrizma □ Serebral anevrizma □
Kranial sinir tutulumu □ (kaçıncı sinir olduğu belirtilecek) Kranial sinir tutulumu □ (kaçıncı sinir olduğu belirtilecek)
Periferik sinir tutulumu □ (hangi sinir olduğu belirtilecek) Periferik sinir tutulumu □ (hangi sinir olduğu belirtilecek)
Açıklama
Diğer Sistem tutulumu ve Notlar:
Başvuru şikayeti ve başvurulan klinik
Aldığı Yanlış Tanılar
Beraberindeki Hastalıklar: Otoimmun, malinite…..
Bağ doku Hastalığı RA □ SLE □ Sjögren sendromu □ Sistemik Sklerozis □ Retroperitoneal Fibrozis □
 Sistemik Vaskülit

 

Granulomatoz polianjitis □ Eozinofilik granulmatoz polianjitis □

Mikroskopik Polianjiris □ Poliarteritis Nodosa □ Temporal Arterit□

Takayasu Arteriti□ Behçet Hastalığı □

SPA’lar Ankilozan spondilit □Reaktif Artrit □ Psöriatik artrit □
Hematolojik Hastalıklar Miyelodisplastik sendrom □ ALL□ KLL□ AML □ KML□

Cryoglobulinemia□ Pernisiyöz anemi □

 

Dermatolojik Hastalıklar

 

Psöriazis □ Dermatitis herpetiformis □ Vitiligo □ atopik dermatit □ Liken planus □
Diğer Hastalıklar İnflamatuar Barsak Hastalığı □ primer bilier siroz □ otoimmün tiroid Hastalığı □

Myastenia Gravis □ Diabetes Mellitus □ Glomerulonefrit □

Diğer:…

Açıklama: ek hastalığın görülme zamanı: önce □ Beraber □ sonra □ (süre belirtiniz):…. ay
Laboratuvar parametresi Tanı anında
  1. vizit
  1. vizit
Son vizit
Hemoglobin

Anemi türü (NN gibi)

Lökosit
PMNL (değer ve %)
Lenfosit (değer ve %)
Eozinofil (değer ve %)
Trombosit
MPV(Mean platelet volume)
Ferritin
AST / ALT
ALP / GGT
LDH
Bilirübin / Albümin
Globulin/IgA
IgM/ Ig G
ESH / CRP
Trigliserid / Kolesterol
HDL / LDL
Fibrinojen / INR
Haptoglobulin
Vitamin B12
ANA Titre                  Tipi
RF / anti-CCP
C3 / C4
ANCA (Elisa)
ANCA (IF)
dsdna
Anti-fosfolipid antikoru IgM/IgG
Anti-Beta2 glikoprotein 1 IgA/IgM/IgG
Paranazal Sinüs BT/Boyun BT
HRCT/Dimanik Eksprituar Toraks BT
Abdominal ve Boyun BT
Diğer Görüntüleme (PET, MR ..)
Laringoskopi-Bronkoskopi
EKO
SFT (FEV1/FVC/- FEV1/FVC-)
DLCO
Biyopsi (alındığı yer ve sonuç) Auriküler □ Nazal □ Larengeal □ Trakeal □ Diğer  □ Sonuç:
Diğer
Verilen Tedavi:

İlacin adi/dozu

 

Başlama Tarihi Kesilme Tarihi

 

Kesilme Nedeni&

 

Halen devam ediyor

 

Tarih
Steroid
Kolşisin
CSA
AZT
MTX
CYP (p.o)
CYP

(iv)

SSZ
HQ
Lef
NSAİ
ETN
ADA
INF
GOL
RTX
IVIG
Diğer
Tedavi değişiklik nedeni &1-etkisiz/yetersiz etki □ 2-Yan etki □ 3-hasta uyumsuzluğu □ 4-ilaç temininde zorluklar □ 5-gebelik □ 6-Laktasyon □ 7-ilaç etkileşimleri □ 8-uygulamada sorunlar □

 

Cerrahi tedavi (yapıldıysa tarihi) Dış kulak cerrahisi □ İç kulak cerrahisi □ Göz cerrahisi □

Burun cerrahisi □ larengeal cerrrahi □ Trakeal cerrahi □

Bronşial cerrrahi□

Diğer:

 

Prognoz: : (Gelişen komplikasyonlar, hasar):
KBB Aurikular Doku kaybı (tek taraflı □ Çift Taraflı  □ ) İşitme kaybı-iletim tipi□ sensorinöral□  (tek taraflı □ çift taraflı □) vertigo □ ataksi □ nazal blokaj/kronik akıntı □ nazal kemer kollapsı/septal perforasyon □ kronik sinüzit □ subglottik stenoz □
Pulmoner Trakeal Stenoz  trakeobronşial kıkırdak kaybı trakeobronşial duvar kollapsı sağ major bronşial stenoz Sol major trakeal bronşial stenoz Trakeobronşial malazi □  Pulmoner hipertansiyon  Pulmoner Fibrozis Pulmoner  enfarkt Plevral Fibrozis Kronik Astım KOAH
Oküler Katarakt □ retinal değişiklik □ optik atrofi □ vizüel yetmezlik/diplopi □ tek gözde körlük □ çift gözde körlük □ orbital duvar hasarı □
Kardiyovasküler  

Miyokard İnfarktüsü Kardiyomiyopati Kalıcı Kapak Hastalığı Konstriktüf Perikardit

İskelet-Kas Kas atrofisi/ Güçsüzlük Deforme edici/eroziv artrit Osteoporoz/vertebral kollaps   Avasküler Nekrozis Osteomiyelit
Periferik Vasküler Majör damar stenozu minör doku kaybı Majör Doku Kaybı Komplike venöz tromboz
Renal Kreatinin klirensi ≤ 50% Proteinüri ≥ 0.5g/24hr Son Dönem Böbrek Hastalığı
Nörolojik Serebrovasküler olay Kranial Sinir Lezyonu Periferal Nöropati Transvers Miyelit
Ex olan hastalarda Exitus nedeni
Kısaca Klinik gidiş ve hastanın son durumu

İndirmek için tıklayınız.

Paraneoplastik Artrit
Ad-Soyad Cinsiyet Yaş Dosya No Yakınma/Tutulan Eklem
Sigara Semptom Süresi/Ay İnflamatuar Bel Ağrısı İBA var ise BASDAI İBA var ise Sİ grafisi Atralji
Monoartrit Oligoartrit Poliartrit Sedim CRP (mg/L) ANA Pozitifliği
ANA IFA degeri CCP Pozitifliği CCP Değeri (Normal değeri) RF Pozitifliği RF Değeri (Normal değeri) LDH
Malignite Türü/Patoloji Sonucu Sigara Exitus

İndirmek için tıklayınız.

PARANEOPLASTİK  ARTRİT- MALİGNİTE İLİŞKİLİ BEL AĞRISI

ÇALIŞMA KILAVUZU

Paraneoplastik Artrit vakaları günlük hayatımızda karşımıza nadiren çıkan ancak herkesin bir kaç vakasının olduğu bir  grup. Ancak vakalar biraraya geldiğinde sonuçları daha değerli oluyor.  2014 yılında bir ilk 63 vakalık serimizi yayınlamıştık. Ancak halen bu grup için çok sayıda vaka birikmekte. Bu yüzden toplamaya devam etmeyi düşünüyoruz.

Çalışmamız 2 grubdan oluşuyor. 1. grup Paraneoplastik Artriti olan vakalar. 2. grup ise Malignite ilişkili İnflamatuar Bel Ağrısı olan vakalar. İki grup içinde aynı çalışma formunu kullanıyoruz.

Buradaki ana amacımız bu hastaların demografik özelliklerini, histolojik tanılarını ve laboratuar değerlerini tanımlamak. Ayrıca sakroileit var yok ve BASDAI değerlerini değerlendirmek. Çalışmaya alınacak hastalarda dikkat edilecek hususlar

  1. Hastanın semptom başlangıcı ile malignitenin tesbiti arasındaki sürenin 24 ayı aşmaması gerekmektedir. Bu en önemli kural.
  2. Artritin karakteri ve hangi eklemlerin tutulduğunun excel formuna kaydedilmesi gerekmektedir.
  3. Çalışma formu içerisinde İnflamatuar Bel Ağrısı sorusu var. Bunuda aslında MALİGNİTE ilişkili bel ağrıları için toplamaktayız. Bu hastaların BASDAI formu da elimizde olursa buradan ayrıca bir yazı daha çıkarmayı planlıyoruz.

İndirmek için tıklayınız.

DADA2 Mutasyonu

Classical Polyarteritis Nodosa
Patient ID number (T.C.) :
Name, Surname :
Date of birth :
City of origin : (Maternal) (Paternal)
Consanguinity : Yes No Unknown
If yes, please draw a pedigree:
* > 4 kg Loss of 4 kg or more body weight since illness began, not due to dieting or other factor)
** Diffuse myalgias (excluding shoulder and hip girdle) or weakness of muscles or tenderness of leg muscles
Center No/Patient No: 1. Constitutional findings:
a. Fever Yes No Unknown
if yes, a history of recurrent fever
Yes No Unknown
b. Weight loss*: Yes No Unknown
c. Fatigue Yes No Unknown
2. Skin rash:
a. Livedo reticularis/racemosa Yes No Unknown
b. Cutaneous PAN Yes No Unknown
c. Others
3. Testicular pain or tenderness
Yes No Unknown
4. Musculoskeletal findings
a. Myalgia** Yes No Unknown
b. Arthralgia Yes No Unknown
c. Arthritis Yes No Unknown
If yes, please define the features of arthritis
5. Peripheral neuropathies
a. Mononeuritis (multiplex) Yes No Unknown
b. Polyneuropathy Yes No Unknown
6. Hypertension
Yes No Unknown
7. Renal findings
a. Renal failure* Yes No Unknown
b. Urinary abnormalities Yes No Unknown
8. Hepatitis B virus serology in serum
a. HBsAg Yes No Unknown
b. Anti-HBs Yes No Unknown
c. Anti-HBc Yes No Unknown
9. Arteriographic abnormalities
a. Arterial microaneuryms Yes No Unknown
If yes, location of aneurysms
b. Occlusions/infarcts Yes No Unknown
If yes, location of occlusions/infarcts
! !
10. Biopsy documentation
a. Confirmed vasculitis of small or medium-sized arteries containing
PMN granulocytes or granulocytes and mononuclear leukocytes in
the artery wall
Yes No Unknown
If yes, details of pathological findings
! !
*Development of hypertension with diastolic BP > 90 mm Hg
**Increase in BUN > 40 mg/dL (14.3 mmol/L) or creatinine > 1.5 mg/dL (132 mmol/L), not due to
dehydration or obstruction
Classical Polyarteritis Nodosa
11. Abdominal pain
Yes No Unknown
if yes, a history of recurrent abdominal pain attacks
Yes No Unknown
Duration of abdominal pain attacks (hours/days)
12. Neurologic findings
a. Ischemic lacunar infarcts Yes No Unknown
b. Transient ischemic attacks Yes No Unknown
c. Hemorrhagic events Yes No Unknown
d. Cranial nerve palsies Yes No Unknown
13. Medical history
a. Familial Mediterrean fever
Yes No Unknown
if yes, genotype data for MEFV gene
Not done
b. Family history for familial Mediterrean fever
Yes No Unknown
c. Histrory for other relevant diseases
Classical Polyarteritis Nodosa
Classical Polyarteritis Nodosa
14. Treatment
Medical
a. Corticosteroids Yes No Unknown
b. Azathioprine Yes No Unknown
c. Cyclophosphamide Yes No Unknown
d. Biologic agents Yes No Unknown
if yes, please provide information
e. Others
f. Response to medical treatment
Complete Partial No
Surgery
a. Operation due to cPAN Yes No Unknown
if yes, please provide information

İndirmek için tıklayınız.

GÖNÜLLÜ OLUR FORMU
Bugün sizden bir damar iltihabı hastalığı olan poliarteritis nodosa rahatsızlığının nedenlerini araştırmak
üzere yürütülecek çalışmaya bir kan örneği vererek katılmanız istenmektedir.
Yakın zamanda yapılan çalışmalarda, sizin hastalığınıza benzer belirtileri olan bazı hastaların CECR1
geninde taşımış oldukları değişikliklere bağlı olarak, kalıtımsal (ırsi) bir hastalık sahibi oldukları gösterilmiş ve
hastalıkları DADA2 (adenozin deaminaz 2 eksikliği) olarak isimlendirilmiştir. Sizden alınacak kan örneği ile,
sizin de söz konusu CECR1 geninde ve Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığı ile ilişkili MEFV geninde değişiklik
taşıyıp taşımadığınız araştırılacaktır. Ayrıca, gerekli olduğunda, hastalığınızın gelişmesine katkısı olabileceği
düşünülen diğer genlerdeki değişiklikler de incelenecektir.
Hastalığınızın gelişmesine katkıda bulunan genlerdeki değişiklikleri bulmaya yönelik bilimsel araştırma
için vereceğiniz kan örneği ve bu örnekten elde edilecek serum, DNA ve RNA İstanbul Üniversitesi, İstanbul
Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı laboratuarlarında saklanacak ve gerekli
incelemeler Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Genetik Anabilim Dalı laboratuvarlarında ya da gerekli görülen
diğer merkezlerde yapılacaktır. Örnekler Etik Kuruldan izin alınmak ve kimlik bilgilerinizi içermemek
koşuluyla, aynı konuda çalışma yapmak isteyen diğer bilim insanlarının kullanımına da açık tutulacaktır.
Sizden alınmış olan kan örneği, araştırma amacıyla başka bir laboratuara yollandığında, örneğin sizden
alındığını gösterir herhangi bir kişisel bilgi içermeyecektir. Laboratuarda çalışılıyorken size ait örnekler bir kod
numarası ile işlem görecektir. Genetik bilgileriniz üçüncü şahıslarla paylaşılmayacaktır. Bu araştırmanın kısa
vadedeki sonuçlarından kişisel olarak sizin veya ailenizin diğer bireylerinin yararlanması söz konusu
olmayabilir. Bununla beraber, vereceğiniz kan örnekleri sayesinde, bu hastalığın tam olarak anlaşılmasını, yeni
tedavi ve tanı yöntemlerinin geliştirilmesini sağlayacak çalışmaların yapılabilmesi mümkün olacaktır.
Bağışladığınız bu kan örneğiyle, çalışmaların sonuçlarından herhangi bir ticari kazanç beklememeyi de
taahhüt ediyorsunuz. Bu çalışmaya katılmak için de herhangi bir ücret ödemeniz de gerekmemektedir.
Bu araştırmaya tüm Türkiye’den 100-150 kadar hastanın katılması beklenmektedir. Karşılaştırma
amacıyla yurt dışındaki hastaların örnekleri de çalışılabilecektir.
Araştırma için kan vermenizin, iğne yerinde küçük bir kanama ve sonrasında gelişebilecek morarma
dışında sizin için herhangi bir yan etkisinin olması beklenmemektedir. Kan vermeden önce her zaman almakta
olduğunuz ilaçları kesmeniz de gerekmemektedir.
Kan örneği verip vermemek konusunda özgürsünüz. Bu çalışmalara katılmayı ve kan vermeyi kabul
etmeseniz de, takip edildiğiniz merkezde yürütülen tedavinizde herhangi bir aksama olamayacaktır.
Yürümekte olan çalışmaların genel sonuçları hakkında Prof. Dr. Ahmet Gül’den bilgi alabilir ve
herhangi bir soru veya sorun olduğu takdirde bu doktora 0212 6318699 telefon numarasından ulaşabilirsiniz.
___________________________________________________________________________
Yukarıda gönüllüye araştırmadan önce verilmesi gereken bilgileri içeren metni okudum. Bunlar
hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. Bu koşullarda genetik/biyolojik incelemeler
yapılmak üzere kendi rızamla, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın kan vermeyi kabul ediyorum.
Gönüllünün
Adı-Soyadı: İmzası:
Velayet veya vesayet altında bulunanlar için veli veya vasisinin:
Adı-Soyadı: İmzası:
Açıklamaları yapan/örneği alan araştırmacının:
Adı-Soyadı: İmzası:
Rıza alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş görevlisinin
Adı-Soyadı: İmzası:
Tarih: …../……/…….

İndirmek için tıklayınız.

Anti-TNF İlişkili Tüberküloz

GÖNÜLLÜLERİ BİLGİLENDİRME VE OLUR (RIZA) FORMU

SAYIN BAY/BAYAN;

Sizde anti-TNF adlı ilaç kullanımı sırasında tüberküloz gelişmesi üzerine taşıyabileceğiniz genetik sebepleri araştıracağımız çalışmamıza katılmayı kabul ettiniz.  Ayrıca Anti-TNF kullanmadan tüberküloz gelişen bir hasta grubundan da kontrol amacıyla kan almayı amaçlıyoruz. Sizden DNA incelemesi için kan örneği almak istiyoruz. Sizin de kullanmış olduğunuz yada kullanmadığınız anti-TNF ilaçlar bir yan etki olarak ilaç kullanımı sırasında tüberküloz hastalığına yol açabilir. Ancak bu ilaçları kullanırken herkes de tüberküloz gelişmeye biliyor, bunun sebebi tam olarak izah edilemiyor. Bizim düşüncemiz sizin gibi tüberküloz olan kişilerde bazı genlerdeki anormallikler bu duruma yol açıyor olabilir. Amacımız bu genetik taramayı gerçekleştirmek.

Ne kadar kana ihtiyaç var?   Kan örnekleri nasıl saklanacak?

Bu genetik inceleme için yaklaşık 10 mililitre kana ihtiyaç vardır. Bu kan örneği sizden alındıktan sonra örnekten DNA ayrıştırılarak geriye kalan kan imha edilecek, DNA örneğiniz ise çalışmanın tüm örnekleri tamamlanana kadar -20 santigrad derecede muhafaza edilecektir.

Hangi test yapılacak?

Elde edilen DNA örneklerinden tüberküloz hastalığına yol açabileceğini düşündüğümüz mutasyonların tümü için tüm genom analizi yapılacaktır.

Muhtemel yararları ve riskleri

Çalışma kapsamında hastalığınız, yapılan tetkikler ve kullanmakta olduğunuz ilaçlar ile ilgili bazı bilgiler kaydedilecektir.  Kaydedilen bilgiler bilimsel amaçlarla kullanılacaktır.  Bu çalışmaya katılmak size uygulanan tedaviyi herhangi bir şekilde değiştirmeyecektir.  Sizden alınan kan örneği dışında ek bir tetkik ve işlem yapılmayacak ve klinik izleminizde herhangi bir değişiklik olmayacaktır. Çalışma sırasında kaydedeceğimiz size ait veriler gizlilik kurallarına uygun olarak saklanacak ve sonuçlar yayınlandığında kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır. Bu belgeyi imzalayarak tıbbi bilgilerinizin bu şartlar altında kullanılmasına izin vermektesiniz. Bu çalışmaya katılmak size uygulanacak tedaviyi değiştirmeyecektir. Bununla birlikte, çıkacak sonuçlar bu ilaçları kullanacak kişilerde tedavi öncesi bu genetik tahlilleri yaparak daha dikkatli olmamızı sağlayacaktır.

Olur (Rıza) Onayı:

Yukarıdaki açıklamaları okudum ve anladım.  Ayrıca bana sözlü olarak da bu çalışma hakkında bilgi verildi. Bu çalışmaya katılmakla bana ek bir işlem ve uygulama yapılmayacağını, klinik izlem ve tedavimde herhangi bir değişiklik olmayacağını biliyorum. Bu çalışmaya gönüllü olarak katıldığımı imza ile onaylamam gerektiği söylendi. Bu koşullarla söz konusu çalışmaya kendi rızamla, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı kabul ediyorum.

 HASTANIN ADI – SOYADI                   TARİH                         İMZASI

………………………………………………………………………………………………….

HASTANIN YASAL TEMSİLCİSİNİN    TARİH                            İMZASI

ADI – SOYADI

…………………………………………………………………………………………………..

AÇIKLAMA YAPAN ARAŞTIRMACININ  TARİH                          İMZASI

ADI – SOYADI

…………………………………………………………………………………………………..

Bu formun imzalı bir kopyası hastaya verilecektir.

İndirmek için tıklayınız.

ANTİ-TNF Tüberküloz Çalışma Formu

Ad-Soyad:

Yaş:                                                    Cinsiyet:

Maddi Gelir:   □0-500                        □500-1000      □1000-2000                □2000 üzeri

Tanı:

Eğitim Durumu: □Okur yazar değil   □İlköğretim    □Lise   □Üniversite     □Lisansüstü

Tanı Tarihi:                                         Hastalık başlangıcı-tanı arası süre:

TBC gelişmeden son 1 yıl içinde kullandığı ilaçlar:

Tüberküloz Gelişim tarihi:

Ailede Tbc:                 □Var               □Yok

Kullandığı TNF:

TNF-Tüberküloz arasındaki Süre:

PPD1:                         PPD2:

Quantiferon (varsa):

Profilaksi aldımı:        □Evet             □Hayır

Profilaksi süresi:

Profilaksi düzenli aldımı:

Tüberküloz Tutulum Yeri:

Son Durumu:

Klinikteki Tüm TNF Hastaları:

□Enbrel:                     □Humira:                    □Remicade:

Klinikteki tüm TNF-TBC li hasta sayısı:

HER HASTADAN 10CC EDTA lı KAN ALINACAK!!!                       

İndirmek için tıklayınız.

BİYOLOJİK İLİŞKİLİ TÜBERKÜLOZ

Anti-TNF kullanımı sırasında gelişen tüberküloz çalışmasının ilk sonuçlarını yayınlamıştık. Sonradan eklenen vakalar da olduğu için yeni vakalar ve yeni biyolojiklerle gelişen vakalarıda ilave etmek istiyoruz. Bunun için hastaların demografik özelliklerini toparlıyoruz. Ekteki çalışma formu, ve genetik çalışma yapılacak hastalardan alacağımız genetik kan ile

İndirmek için tıklayınız.